Richiedere rimborso per prestazioni in forma indiretta

La “Forma Indiretta”, come anticipato, è prevista nei casi in cui l’Assistito abbia già usufruito delle prestazioni sanitarie / mediche, pagandone i relativi costi alla Struttura Sanitaria, e ne richieda il rimborso alla Centrale Salute.

La forma indiretta è prevista quindi in due casi:

• In tutti i casi in cui l’Assistito abbia scelto di NON avvalersi di una delle Strutture Sanitarie Convenzionate;
• Nei casi in cui l’Associato, pur essendosi avvalso di una Struttura Sanitaria Convenzionata, non abbia comunque scelto di accedere alla forma diretta, ma abbia deciso di anticipare il costo delle prestazioni.

Per richiedere il rimborso delle prestazioni in forma indiretta, l’Assistito dovrà inviare tutta la documentazione attraverso i seguenti canali:

1. Mediante Fax al numero 06 77607611
2. Via Posta Ordinaria all’indirizzo: Via di Santa Cornelia 9 – 00060 Formello (RM)
3. Caricando la richiesta direttamente sul portale Health Claim On Line (tale procedura è consigliata in quanto riduce notevolmente i tempi di definizione delle pratiche).

Presentare la richiesta di rimborso

La richiesta di rimborso in forma indiretta dovrà essere presentata alla Centrale Salute. Per chiedere il rimborso sull’Health Claim On Line, sarà sufficiente:

• Entrare nella propria Area Riservata, nella sezione Accedi alla Centrale, quindi cliccare su “Nuova Richiesta”;
• Compilare il Form dedicato all’inserimento della richiesta di rimborso;
• Allegare la fotocopia della documentazione medica e di spesa (fatture), cliccando su “Aggiungi Documenti”. Per le specifiche relative alle funzionalità di Health Claim OnLine, si rinvia al Manuale Operativo (disponibile nell’Area Riservata di Coopsalute).

Si riporta a seguire la documentazione da caricare per la corretta presentazione della pratica:

• La documentazione medica, indicante prescrizione medica / diagnosi / quesito diagnostico / copia conforme della cartella clinica, con indicazione specifica delle prestazioni sanitarie effettuate.Si consiglia di consultare sempre il Sussidio Sanitario onde verificare quali altri documenti siano necessari.
• La documentazione di spesa sostenuta, ossia le fatture/ricevute debitamente quietanzate.
• Il Modulo di Accesso al Network – debitamente sottoscritto dalla Struttura Sanitaria – solo nel caso in cui le prestazioni siano state erogate da una Struttura Sanitaria Convenzionata.
• Certificati/ referti/anamnesi/ cartella clinica da cui emerga con chiarezza la fatta insorgenza dei sintomi / diagnosi di patologia.
• Qualsiasi altro documento attinente le prestazioni effettuate;

Qualora necessario, la Centrale Salute potrà richiedere l’integrazione della documentazione atta a verificare correttamente la rimborsabilità o l’erogazione del rimborso/contributo economico. Tutta la documentazione suddetta potrà essere inviata in copia e la Centrale Salute potrà, qualora ritenuto opportuno, richiedere l’invio della documentazione in originale.

Attenzione!
Qualora le prestazioni in forma indiretta siano state comunque effettuate presso Strutture Sanitarie Convenzionate, ed al fine di ottenere l’applicazione delle tariffe agevolate, l’Assistito è tenuto in ogni caso a qualificarsi, presso la Struttura Sanitaria ove verranno erogate le prestazioni, in qualità di Associato Mutua Sicura. A tal fine, al momento dell’erogazione della prestazione, dovrà presentare alla Struttura Sanitaria convenzionata o al professionista, il Modulo di Accesso al Network. Tale Modulo dovrà essere appositamente compilato in ogni sua parte e sottoscritto dalla Struttura Sanitaria / Professionista al momento dell’erogazione della prestazione e quindi essere inviato alla Centrale Salute, unitamente al Modulo di Richiesta di Rimborso ed alla necessaria documentazione medica e di spesa, come su indicato.

Qualora la richiesta di rimborso spese non sia accompagnata dal Modulo di Accesso al Network compilato e sottoscritto dalla Struttura Sanitaria e quest’ultima non abbia applicato le tariffe agevolate in favore dell’Associato, egli avrà diritto a richiedere a Mutua Sicura il rimborso delle spese sostenute entro il limite delle Tariffe concordate fra Mutua Sicura e la Struttura Sanitaria. Le maggiori spese sostenute in ragione della mancata applicazione del Tariffario – determinata dalla mancata attivazione della convenzione da parte dell’Associato -saranno quindi da intendersi a carico dell’Associato stesso.

Le fatture e le ricevute erroneamente inviate in originale non verranno restituite all’Associato successivamente alla definizione della pratica, salvo dimostrazione, da parte dell’Associato stesso, di aver ricevuto un’espressa richiesta scritta dall’Autorità finanziaria competente. In tal caso, la restituzione degli originali delle suddette fatture avverrà previa apposizione del timbro di pagamento indicante l’importo rimborsato e la relativa data.

La Fase di Valutazione e di Definizione della Centrale Salute

Una volta inviata tutta la documentazione necessaria alla Centrale Salute, quest’ultima, effettuati i necessari controlli di natura amministrativa, procede alla valutazione della richiesta ricevuta. Effettuate le necessarie verifiche, la Centrale Salute potrà:

• Definire la Richiesta di Rimborso con la messa in pagamento.
  In questo caso, la Centrale Salute comunicherà all’Assistito (mediante invio di una comunicazione e-mail) che il rimborso richiesto è stato positivamente definito, riportando nella comunicazione le specifiche del rimborso che verrà effettuato (importo che verrà rimborsato, eventuali quote di spesa rimaste comunque in carico all’associato, fatture di riferimento, etc.). Può accadere che la richiesta di rimborso venga definita solo “parzialmente”. Ciò può avvenire, ad esempio, nei casi in cui non tutte le prestazioni sono previste dal Sussidio Sanitario dell’Assistito oppure per incapienza del proprio massimale residuo, etc. All’interno della comunicazione inviata dalla Centrale Salute saranno comunque riportate le specifiche relative alla propria pratica.
• Sospendere la Richiesta di rimborso, per mancanza di documentazione.
  Se la documentazione inviata dall’Assistito non è sufficiente ad effettuare una valutazione completa, la Centrale Salute sospenderà la Richiesta ed invierà all’Associato una comunicazione (a mezzo e-mail), chiedendo di procedere alla integrazione della documentazione mancante. L’Assistito avrà 60 giorni per procedere alla integrazione della documentazione, anche on line; decorsi i 60 giorni, la richiesta di autorizzazione verrà in ogni caso archiviata come respinta.
• Respingere la richiesta di rimborso.
  La richiesta di rimborso potrebbe non essere rimborsabile, qualora ad es. la prestazione non sia prevista dal proprio Sussidio Sanitario, o sia stato esaurito il massimale, etc. In questo caso, la Centrale Salute invierà la relativa comunicazione all’Assistito, con una e-mail, indicando le motivazioni del diniego.
  NB: si consiglia all’Assistito di verificare lo status della propria pratica all’interno dell’Area Riservata. Ogni informazione è infatti presente in tempo reale e consente di agevolare la definizione della posizione.

Il pagamento della pratica

Nel caso in cui la propria richiesta di rimborso sia stata positivamente definita, la Centrale Salute procederà con la messa in pagamento della stessa in favore dell’Assistito. Il rimborso avverrà mediante bonifico bancario, alle coordinate bancarie indicate dall’Assistito titolare della copertura.

In pochi giorni dalla definizione della pratica, l’Assistito riceverà quindi il rimborso di quanto a lui dovuto.