Come accedere alle prestazioni erogate in forma diretta

La forma diretta, come già anticipato, consente all’Assistito di non anticipare i costi delle prestazioni, scegliendo una struttura sanitaria convenzionata e chiedendo alla Centrale Salute l’autorizzazione preventiva.

Per attivare la modalità di accesso alle prestazioni in forma diretta, l’Assistito dovrà seguire poche semplici attività che riportiamo a seguire.

Scegliere la Struttura Sanitaria

Prima di tutto è importante verificare che la Struttura Sanitaria prescelta, nonché l’equipe medico chirurgica (e/o gli altri specialisti coinvolti) siano convenzionati con la Centrale Salute. L’accesso alla forma diretta, infatti, è possibile solo per il tramite di Strutture Sanitarie Convenzionate. L’Assistito potrà effettuare tale verifica consultando l’Elenco delle Strutture Convenzionate, disponibile nella propria Area Riservata, sul Sito Internet www.mutuasicura.it (nella sezione “Accedi alla Centrale” / “Strutture”). Attenzione: nel caso di interventi chirurgici e/o ricoveri, è sempre opportuno contattare la Centrale Salute (o la Struttura Sanitaria prescelta), per verificare che anche l’equipe medico-chirurgica abbia aderito al convenzionamento. All’interno della Sezione dedicata ai Centri Convenzionati, sarà possibile effettuare la ricerca della Struttura, cliccando sulla Regione di interesse e scegliendo la tipologia di struttura da ricercare (es. Casa di Cura, Centro Fisioterapico, Studio Dentistico, etc.). A questo punto sarà possibile visualizzare l’elenco delle Strutture in linea con i parametri di ricerca inseriti.

Prenotare la Struttura Sanitaria

dopo aver verificato la presenza della Struttura Sanitaria nel Network, l’Assistito dovrà provvedere direttamente a prenotare la propria prestazione presso la Struttura Sanitaria;

Chiedere l’Autorizzazione alla Centrale Salute

a questo punto sarà possibile richiedere l’Autorizzazione alla Presa in Carico (PIC) in forma diretta:

1. Via Fax al numero 06 77607611 2.
2. Via Posta Ordinaria all’indirizzo: Centrale Salute HEALTH ASSISTANCE, Via di Santa Cornelia n. 9 – CAP 00060 FORMELLO (RM)
3. Caricando la richiesta direttamente sul portale Health Claim On Line (tale procedura è consigliata in quanto riduce notevolmente i tempi di definizione delle pratiche)
   Per chiedere l’Autorizzazione alla presa in carico in forma diretta tramite Health Claim On Line, sarà sufficiente:

• entrare nella propria Area Riservata, nella Sezione “Accedi alla Centrale Salute”, cliccando su “Presa in Carico”;
• compilare il Form dedicato alla Presa in Carico;
• allegare la fotocopia della documentazione medica relativa alla richiesta (con la prescrizione medica indicante la diagnosi / quesito diagnostico, modulo anamnestico dove previsto), cliccando su “Aggiungi Documenti”.

Per le specifiche relative alle funzionalità di Health Claim On Line, si rinvia al Manuale Operativo (disponibile nell’Area Riservata di Health Assistance).

Attenzione! La richiesta di presa in carico dovrà essere presentata alla Centrale Salute almeno 5 giorni lavorativi prima della data prevista per la prestazione (ai fini del calcolo dei giorni utili, il sabato non è considerato giorno lavorativo). Solo in casi di comprovata urgenza che comporti il ricovero, che renda impossibile all’Assistito presentare la propria richiesta entro 5 giorni lavorativi prima della prestazione, egli potrà comunque richiedere l’autorizzazione in forma diretta, inviando la documentazione di cui sopra (direttamente o tramite la Struttura Sanitaria), entro 5 giorni dalla data del ricovero, e comunque entro e non oltre la data di dimissione dalla Struttura Sanitaria stessa.

La documentazione dovrà contenere anche il certificato del medico o struttura con le motivazioni del ricovero d’urgenza.

La fase autorizzativa della Centrale Salute

una volta inviata tutta la documentazione necessaria alla Centrale Salute, quest’ultima, effettuati i necessari controlli di natura amministrativa, procede alla valutazione della richiesta ricevuta (ad es., verifica la corretta attivazione della copertura, analizza che la prestazione richiesta sia in garanzia e congruente rispetto alla diagnosi indicata, controlla la completezza della documentazione presentata e la capienza di massimale ecc.).

Effettuate le necessarie verifiche, la Centrale Salute procederà

• Autorizzare la richiesta di presa in carico in forma diretta. In questo caso, comunicherà all’Assistito (mediante invio di una comunicazione e-mail) che la prestazione è stata autorizzata, indicando, ove previsto, anche le specifiche relative a tale autorizzazione (ad es. importo massimo autorizzato, prestazione autorizzata, etc.). Tale autorizzazione perverrà entro 48 ore lavorative dalla data prevista per la prestazione e solo a documentazione completa ricevuta ai fini della valutazione di autorizzabilità. Contestualmente, la Centrale Salute autorizzerà anche la Struttura Sanitaria prescelta ad erogare la prestazione con il servizio di pagamento diretto, indicando gli importi rimasti a carico dell’Assistito, in ottemperanza a quanto previsto dal Sussidio prescelto.
• Non autorizzare la richiesta di presa in carico. La richiesta di presa in carico in forma diretta potrebbe non essere autorizzabile, qualora ad es. la prestazione non sia prevista dal proprio Piano Sanitario, sia stato esaurito il massimale, sia incongruente con la diagnosi indicata, non sia stata fornita documentazione medica sufficiente a valutare se il caso sia in copertura o meno. In questo caso, la Centrale Salute invierà la relativa comunicazione all’Assistito, via e-mail, indicando le motivazioni del diniego, tale comunicazione perverrà entro 48 ore lavorative.

La fase di erogazione della prestazione

la Struttura Sanitaria, previamente autorizzata dalla Centrale Salute, erogherà la prestazione sulla base di quanto indicato sul modulo di autorizzazione; quindi chiederà all’Assistito di procedere al pagamento esclusivamente degli importi rimasti a suo carico, secondo quanto previsto dal Sussidio prescelto (ed indicato sul modulo di autorizzazione). L’Assistito dovrà inoltre avere cura di sottoscrivere il fax di autorizzazione che la Centrale Salute avrà previamente inviato alla Struttura Sanitaria e che gli sarà sottoposto dalla Struttura Sanitaria stessa. Sarà quindi cura della Struttura Sanitaria inviare alla Centrale Salute la documentazione medica e di spesa relativa alla prestazione fruita, al fine di ricevere il pagamento delle prestazioni e delle fatture. Si rammenta che l’autorizzazione costituisce mero nulla osta all’attivazione del servizio in forma diretta; in nessun caso l’autorizzazione dovrà considerarsi quale impegno e garanzia alla successiva liquidazione che avverrà solo a seguito delle ulteriori valutazione documentali e, quindi, solo successivamente alla ricezione della documentazione completa inviata ad Health Assistance da parte della Struttura Sanitaria, in ottemperanza alle condizioni del Sussidio Sanitario. La invitiamo pertanto a prendere visione dello stesso prima di inviare richieste di presa in carico (Pic).